Depressionen und depressive Zustände | Therapie

Es gibt verschiedene Formen von Depressionen, die zudem in ihren individuellen Ausformungen doch recht vielgestaltig sein können. Es ist nicht möglich und auch nicht das Ziel, in diesem Rahmen detailliert die vielfältigen Möglichkeiten der Therapie bei Depressionen zu behandeln. Ich möchte hier stattdessen wesentliche therapeutische Leitlinien darstellen. Eine moderne Therapie der Depression beinhaltet in der Regel die Kombination von Psychotherapie und Medikamenten. Wichtige Bedeutung bei der Therapie der Depression hat auch die therapeutische Haltung es Behandlers.

Die therapeutische Haltung

Grundlage der erfolgreichen Therapie einer Depression ist „das stützende Gespräch„, das in einer verständnisvollen Atmosphäre stattfinden sollte. Dabei geht es ganz wesentlich darum, den Druck, den der depressive Mensch hinsichtlich Heilungserwartung und Wiederaufnahme der sozialen und beruflichen Verpflichtungen sich selber auferlegt und den er gleichzeitig auf Andere ausübt, zu würdigen und (auch dadurch) begrenzt zu halten bzw. ihm entgegenzuwirken. Sehr wichtig in der ersten Phase der Therapie ist die Vermittlung einer für den Patienten akzeptablen Vorstellung darüber, dass und woran er erkrankt ist und was möglicherweise zur Erkrankung beigetragen hat. Vermittelt werden kann aber eben schlecht ein lediglich „vorgefertigtes“, „wissenschaftliches“ Depressions-Modell. Ein Modell ist nur dann therapeutisch hilfreich, wenn der depressive Mensch selber es auch plausibel finden kann, wenn er sich darin wiederzuerkennen vermag. Eine wesentlicher Bedingung ist, dass der Betroffene Vertrauen zu dem Arzt fassen kann, der ihm ein solches Modell vermitteln will. Nur dann wird er auch die notwendige Geduld für den Therapie-Prozess aufbringen können, ohne die die Ausheilung depressiver Zustände, mit oder ohne Einsatz von Medikamenten (!), zu einem quälenden und, wegen der erhöhten Suizidalität, oftmals auch gefährlichen Erlebnis werden kann. Die meisten depressiven Patienten neigen dazu, sich selber zu entwerten, sich nicht ernst zu nehmen und Belastungen in ihrer gegenwärtigen Lebenssituation zu bagatellisieren und zu verleugnen. Sie halten sich selber für faul, nutzlos und überflüssig, wären am liebsten gar nicht geboren oder spielen mit dem Gedanken, sich das Leben zu nehmen. Das Erreichen einer Akzeptanz des Erkranktseins ist bei den meisten depressiven Menschen die grösste Herausforderung in der ersten Therapiephase.Daraus erwächst die schwierige therapeutische Aufgabe, einen Menschen, der sich selber als banal, unbedeutend, nutzlos, unattraktiv etc. erlebt und präsentiert und der alle Bemühungen, von aussen das Dunkel in seinem Inneren zu erhellen, stereotyp und stumpf zurückweist, anzunehmen, den Schmerz zu akzeptieren, ohne sich ihm zu beugen und ohne ihn mit „aufmunternden Worten“, „Hoffnungsszenarien“ etc. zu entwerten.
Es ist eine Gratwanderung zwischen einer Identifikation mit der depressiven Weltsicht, die zu „Mitleid“ führt und den Krankheitswert der Wahrnehmung mitverleugnet und der Abwehr dieser Sicht durch „aufmunternde Worte“, die das depressive Erleben ebenfalls bagatellisiert und entwertet. Im einen Fall besteht die Verführung in der Therapie darin, sich der „Hoffnungslosigkeit“ des Patienten anzuschliessen, im anderen Fall darin, die „Schwere“ der Störung zu unterschätzen und zum Beispiel eine Suizidalität zu übersehen.Diese Gratwanderung ist für den Therapeuten und für den Patienten gleichermassen kräftezehrend. Oft entsteht bei der Therapie von depressiven Patienten ein depressiver Sog oder, wie man in der Sprache der Psychotherapie sagt, ein regressiver Sog.
Diese grundlegende innere therapeutische Haltung dem depressiven Menschen gegenüber sollte in jeder Therapiephase den Boden der Behandlung bilden.

Biologische Verfahren

Antidepressiva

Die zweite Säule einer modernen Depressions-Therapie besteht in der Gabe von Medikamenten, in der Regel von Antidepressiva. Heute verfügen wir glücklicherweise über eine Vielzahl gut verträglicher Psychopharmaka unterschiedlicher Wirkgruppen, die sich vor allem hinsichtlich ihres Risikoprofils und der möglichen Nebenwirkungen, weniger in der Wirksamkeit voneinander unterscheiden. Das hat den grossen Vorteil, dass sich bei konsequenter Suche fast immer eine Substanz finden lässt, die genau für den einzelnen Patienten mit seinen speziellen Vor- und Begleiterkrankungen (Herzbeschwerden, Prostatabeschwerden etc.) passend ist. In keinem anderen Psychopharmakabereich verfügen wir über eine so breite Auswahl, um den speziellen Bedürfnissen, Empfindlichkeiten oder Vorbelastungen eines Patienten gerecht werden zu können.In grober Einteilung werden folgende Substanzgruppen unterschieden (nach Möller, Laux, Kapfhammer, 2000):

• Trizyklische Antidepressiva
  • Imipramin (Tofranil)
  • Amitriptylin (Saroten)
• Modifizierte trizyklische Antidepressiva
  • Lofepramin (Gamonil)
  • Amitriptylinoxid (Equilibrium)
• Tetrazyklische Antidepressiva
  • Maprotilin (Ludiomil)
  • Mianserin (Tolvin)
• Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI)
  • Fluvoxamin (Fevarin)Fluoxetin (Fluctin)Paroxetin (Seroxat)
  • Sertralin (Zoloft)
• Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI)
  • Venlafaxin (Trevilor)
• Selektive Serotonin-Noradrenalin Antidepressiva (NaSSA)
  • Mirtazapin (Remergil)
• Dual-serotonerge Antidepressiva (DSA)
  • Nefazodon (Nefadar)
• Selektive Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (NARI)
  • Reboxetin (Edronax)
• MAO-Hemmer
  • Moclobemid (Aurorix), MAO-A-Hemmer
  • Selegilin (Selegilin), MAO-B-Hemmer
• Chemisch andersartige Antidepressiva
  • Trazodon (Thombran)
  • Viloxazin (Vivalan)
• Phytopharmaka (Johanniskraut)
• Hypericum (Jarsin)

Machen denn Antidepressiva nicht abhängig? Sind die nicht vor allem zum „Ruhigstellen“? Sind das denn nicht Psychopharmaka?Diese Fragen werden nach meiner Erfahrung am häufigsten gestellt. Die Antworten:
Ja, Antidepressiva sind Psychopharmaka!
Nein, von Antidepressiva können Sie nicht abhängig werden!!
Jein. Manche Antidepressiva führen zur Beruhigung, machen müde und sind schlafanstossend. Sie werden deshalb, in aller Regel mit dem besten Einverständnis des betroffenen (übernächtigten!!) Patienten, den Patienten gegeben, die unter einer Variante der Depression leiden, die durch Nervosität, Umtriebigkeit, Unruhe, Schlafstörungen, Nicht-Abschalten-Können etc.. gekennzeichnet ist. Ausserdem finden sie, in Verbindung mit Tranquilizern, Verwendung bei hoch-suizidalen Patienten, um diesen den Abstand von den suizidalen Impulsen zu erleichtern.
Andere Antidepressiva aber, und das ist das Positive an der genannten Auswahl, sind eher antriebsfördernd und belebend. Sie werden eingesetzt bei Patienten, die unter der gehammten Form der Depression leiden, um sie darin zu unterstützen, überhaupt an therapeutischen Prozessen teilnehmen zu können.Wie wirken Antidepressiva?Antidepressiva wirken auf den Stoffwechsel der sogenannten Botenstoffe (Neurotransmitter) im Gehirn. Dies macht insofern Sinn, als man weiss, dass Depressionen (mit-)verursacht oder zumindest begleitet sind von Veränderungen des Transmitterstoffwechsels in bestimmten Hirnregionen. Betroffen sind v.a. die Transmitter „Noradrenalin“ und „Serotonin“, an denen in Phasen der Depression offenbar ein absoluter oder relativer Mangel vorliegt. Antidepressiva greifen nun in diesen Transmitterstoffwechsel ein und erhöhen über verschiedene Wirkmechanismen die relative oder absulute Noradrenalin- und/oder Serotoninkonzentration. Woran genau bemerke ich denn die Wirkung von Antidepressiva?In all den Fällen, wo eine Depression wesentlich durch eine vererbte „Konstitution“, also durch biologische Faktoren bedingt ist, kann durch ein Antidepressivum eine Art „kausale“ Therapie gemacht werden. Das merken Sie dann daran, dass Sie die Welt, meist nach einigen Wochen der Behandlung, pötzlich wieder in einem ganz anderen Licht sehen, das die Zukunfts-, Verarmungs- oder Versagensängste plötzlich verschwunden sind, dass der Antrieb zurückkehrt, Sie wieder in Ihren Alltag zurückfinden, oft, als ob nichts gewesen wäre! Meist ist dies ein eher schleichender Prozess, manchmal kommt die Stimmungsaufhellung aber auch über Nacht.
Es stimmt natürlich, dass ein Antidepressivum keinen (neurotischen) Konflikt lösen, keinen verlorenen Partner ersetzen und keine Naturkatastrophe rückgängig machen kann. Bei all den Depressionen, die eine bedeutsame „reaktive“ Komponente haben, die also z.B. durch ein Kindheitstrauma, eine psychosoziale Belastungssituation oder eine Naturkatastrophe mitverursacht sind, ist daher ein Antidepressivum alleine kaum in der Lage, die vollständige Heilung zu bewirken. Die antidepressive Begleitmedikation bewirkt in diesen Fällen v.a. eine höhere psychische Stabilität, was Sie daran merken, dass Sie sich besser gegenüber Anderen abgrenzen können, dass Sie mehr Antrieb haben, sich einer Therapie zu unterziehen etc.. Diese Wirkungen sind nicht zu unterschätzen! Es wäre daher meines Erachtens falsch, bei einer eindeutigen Depression einen Therapieversuch mit Antidepressiva zu unterlassen. Die „verpasste Chance“ übersteigt hier eindeutig die möglichen Risiken!!

Körpereigene Hormone

Körpereigene Hormone, die sogenannten Endorphine, haben ebenfalls eine stimmungsaufhellende Wirkung. Forschungsarbeiten der letzten 15 Jahre haben zeigen können, dass leichte bis mittelschwere Depressionen durch regelmässige körperliche Bewegung, mindestens dreimal pro Woche über mindestens eine halbe Stunde günstig beeinflusst werden können. Die Ursache für diesen Effekt ist nicht ganz geklärt. Man vermutet aber, dass regelmässige körperliche Aktivitäten den Hirnstoffwechsel nachhaltig verändert und die Produktion von Endorphinen anregt.

Schlafentzug

Sowohl totaler Schlafentzug (die ganze Nacht), als auch partieller Schlafentzug (ab 1Uhr 30) hat einen stimmungshebenden Effekt. Der Vorteil dieser Methode ist, dass die Wirkung innerhalb von Stunden eintritt. Geeignet sind v.a. solche Patienten, die eine starke Tagesschwankung der depressiven Stimmung haben, also die Patienten mit ausgesprochenem Morgentief! Leider hält der Effekt meist nicht lange an.

Elektrokrampftherapie (EKT)

Die EKT ist ein sehr wirksames Verfahren, wenn eine schwere, endogene, therapieresistente Depressionen vorliegt, v.a. auch dann, wenn Suizidalität besteht. Die EKT hat eine recht hohe Ansprechrate auch in diesen schwer behandelbaren Fällen und ist in anderen Ländern viel verbreiteter, als in Deutschland.
Methode:
Unter Kurznarkose werden durch elektrische Reizung des Gehirns künstlich Krampfanfälle verursacht, die offenbar eine modulierende Wirkung auf die Neurotransmittersysteme haben. Es erfolgen 8-10 Einzelbehandlungen zwei bis dreimal in der Woche. Der genaue Wirkmechanismus ist noch unklar.LichttherapieBei der saisonal-abhängigen Depression (SAD) kommt die Lichttherapie zum Einsatz und erzielt Erfolgsraten bis 80%! Die Lichtexposition erfolgt mit einer Lichtintensität von 2500Lux über 2-3 Stunden täglich. Mit dem Eintritt der Wirkung ist nach etwa 3-6 Tagen zu rechnen.

Psychotherapie-Verfahren

Unter der Vielzahl (oder „Unzahl“ von „psychotherapeutischen“ Verfahren der Depressions-Behandlung gilt nur eine kleine Anzahl als wissenschaftlich erprobt. Dazu zählen:

• die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie
• die Psychoanalyse
• die Verhaltenstherapie (VT) und kognitive Verhaltenstherapie (KVT)
• die interpersonelle Therapie (IPT)
• die Familien- und Paartherapie (systemisch oder analytisch)

Die genauen Inhalte dieser Therapie-Formen können hier nicht erörtert werden. Stattdessen möchte ich auch in diesem Kapitel auf einige grundsätzliche Erwägungen zu sprechen kommen:Wichtig am Anfang jeder Depressions-Behandlung ist die Abklärung der Suizidalität, die oft erst bei gezieltem Nachfragen geäussert wird und in der Regel höher ist, als angenommen!
Weiterhin ist wichtig die Abklärung, ob eine ambulante Behandlung möglich und/oder sinnvoll ist, oder ob für die Krisenintervention ein stationärer Rahmen erforderlich ist. Dies ist einerseits vom Schweregrad der Symptomatik, andererseits von der Bündnisfähigkeit hinsichtlich Suizidalität abhängig.Zur Indikationsstellung:
Grob kann man vielleicht sagen: je schwerer die Depression ist, umso strukturierter, gelenkter und umfassender muss die „Behandlung“ sein. Das bedeutet u.a., dass psychoanalytische/tiefenpsychologische Verfahren dann gefährlich sind und umso eher zum Einsatz kommen können, je stabiler (und gesünder) der Patient ist! Auch mit verhaltenstherapeutischen Interventionen können die meisten Patienten in dieser Phase nichts anfangen und kognitive Interventionen erreichen in der Regel nicht ihr Ziel, weil der Patient dafür nicht offen ist. In der Therapie der schweren Depression liegt der Hauptanspruch an den Therapeuten in seiner Fähigkeit, möglichst rasch tragfähige therapeutische Beziehungen herzustellen und eine gute Krisenintervention zu leisten. Er muss führen, wo es notwendig ist, dem Patienten die Führung lassen, wo dieser es möchte und es möglich ist.
In dieser ersten Phase, v.a. bei schweren Depressionen und/oder Suizidalität ist der Einsatz von entlastenden Medikamenten notwendig, die Unterlassung ein Kunstfehler

Soziotherapie

Sehr wichtig bei der Führung von depressiven Patienten ist die Unterstützung des Arztes in der sozialen Rehabilitation! Dazu gehört zum Beispiel die Ausstellung eines Arztzeugnisses zur Entlastung von Schuldgefühlen, die Einbeziehung und Aufklärung der Angehörigen, sofern der Patient damit einverstanden ist, ferner sozialarbeiterische Hilfe, z.B. zur Klärung von Rechtsfragen bei drohender Kündigung etc. Diese Form der Therapie nennt man Soziotherapie.