Franz Engels | Position zu Managed Care | Psychiatriegespräch

Managed Care (MC) ist ein Management-Modell aus den USA und zielt auf die systematische Umstrukturierung des Gesundheitswesens in ein von aussen und nach ökonomischen Interessen kontrollier- und steuerbares Versorgungssystem.

(vgl. auch die Definition von Managed im Glossar)

Wie funktioniert „Managed Care“?

Strategische Grundelemente von „Managed Care“ sind

die Deckelung (Rationierung) medizinischer Leistungen mittels
- Festlegung eines limitierten Budget (z. B. die sog. „Fall-Pauschale“)
- Einschränkung der freien Arztwahl und des freien Zuganges zu medizinischen Leistungen für die Versicherten
- einer De-Professionalisierung der Leistungserbringer (Beschneidung/Verlagerung fachärztlicher Kern-Kompetenzen wie z. B. die der Indikationsstellung) und
- weitgehender Aufhebung bzw. Umgehung des Arztgeheimnis
die vertragliche Verpflichtung
- der Leistungserbringer, die finanziellen Vorgaben, Kompetenzeinbussen und Informationspflichten ohne substanzielle Abstriche an der Behandlungs-Qualität einzuhalten. Dies bei gleichzeitigem Verbleib in der alleinigen (!) Therapieverantwortung.
- der Versicherten, auf freie Arztwahl und bestimmte Leistungen zu verzichten und sich durch einen Vertragsarzt (Gate-Keeper) behandeln zu lassen.

Was bedeutet „Managed Care“ für die Versorgungsstrukturen im Gesundheitswesen?

„Managed Care“ bedeutet einen Paradigmenwechsel im Gesundheitswesen, der in seiner Wirkung dem Wechsel des „Betriebssystems“ auf einem PC vergleichbar ist und zu einer tiefgreifenden und flächendeckenden Veränderung der medizinischen Versorgungslandschaft führen wird. Innerhalb der eigenen Strukturen ist „Managed Care“ – wie die Befürworter immer wieder betonen – tatsächlich sehr flexibel und erlaubt Varianten, die nach aussen hin auf den ersten Blick gar nicht nach „Managed Care“ aussehen. Man darf sich aber nicht täuschen lassen: Methoden und Ziele der „Managed Care“-Ideologie (s.o.) sind im Kern immer gleich und lassen de facto keine Co-Existenz anderer Versorgungs-Modelle zu!

Auf die ärztlich-therapeutische Arbeit hat der Systemwechsel zu „Managed Care“ folgende Auswirkungen

Aufbrechung der geschützten Arzt-Patienten-Beziehung zugunsten der Weitergabe relevanter Informationen an die Versicherer (Stichwort „gläserner Arzt und gläserner Patient)
Gezielte Einflussnahme von aussen auf medizinische Inhalte, Abläufe und v. a. auch Entscheidung.
Entzug von (fach-)ärztlichen Kern-Kompetenzen (Stichwort De-Professionelisierung der Medizinalberufe) bzw. die Aufsplitterung der ärztlichen Verantwortung in verschiedene Zuständigkeiten (Stichworte: Versicherungsmedizin, Vertrauensärzte, Case- (Kontroll-) Management, HMO-Modelle mit Gate-Keepern)

Praktisch bedeutet dies:

Abschaffung der freien Arztwahl: Ein hilfesuchender Patient kann nicht mehr sicher sein, zum Arzt (Facharzt) seines Vertrauens überhaupt nur vorgelassen zu werden.
Abschaffung des Arztgeheimnisses: Der Patient und sein behandelnder Arzt können nicht mehr sicher sein, dass vertrauliche Informationen und Daten vor dem Zugriff Dritter geschützt bleiben. (K.O-Kriterium für die psychiatrisch-psychotherapeutische Arbeit)
Störung der Arzt-Patient-Beziehung : Der Patient kann nicht mehr sicher sein, dass das, was sein Arzt bei der Untersuchung feststellt, sagt und empfiehlt, ausserhalb der Praxisräume irgendeine Relevanz hat
Abschaffung der selbständigen ärztlichen Tätigkeit: Der Arzt kann den Patienten, für den er (unverändert) die therapeutische Verantwortung trägt, nicht mehr nach eigenem Ermessen behandeln (Art und Umfang der Therapie, Medikamente, Therapiedauer etc.) und die notwendig erscheinenden Rahmenbedingungen (Arztgeheimnis, Arbeitsfähigkeit etc.) sicher gewährleisten
Behinderung der Erfüllung des ärztlichen Auftrags: Die Beschäftigung mit administrativen Belangen, Rechtfertigungen und dem (je schwindenden) Budget ereicht in „Managed Care“-Systemen ein Ausmass und eine Prominenz, die den ärztlich-medizinischen Blickwinkel in den Hintergrund treten lässt und die eigentliche Arbeit mit dem Patienten behindern kann.

Was leistet „Managed Care“ und was ist der Preis?

Das Versprechen der „Managed Care“ – Vertreter ist eine „kostengünstige und gleichzeitig qualitativ hochwertige Medizin“. Für beide Behauptungen gibt es bislang jedoch keine Studien, die diese schlüssig belegen.

Spareffekte unter „Managed Care“

Bezüglich der propagierten Spareffekte stellt sich v. a. die Frage, welche zusätzlichen Kosten „Managed-Care“ bei Einführung und im laufenden Betrieb dem Gesundheitssystem aufbürdet. Diese müssten erheblich sein, denn Managed Care und all die neu zu schaffenden Stellen und Berufsgruppen müssen ja auch von denselben Geldern der Versicherten mitfinanziert werden, die schon für die medizinische Versorgung nicht auszureichen scheinen. Merkwürdiger Weise ist dieser Aspekt aus der öffentlichen Diskussion weeitgehend ausgeblendet. Hier erfolgt ja zunächst einmal nur eine „Umverteilung“ von Versichertengeldern, weg von den Leistungserbringern und hin zu den „Managed-Care-Organisationen“. Die Kürzung der Ausgaben für „medizinische Leistungen“ bedeutet hier also nicht notwendiger Weise, dass das Gesundheitssystem deshalb kostengünstiger geworden ist.

Medizinische Versorgungs-Qualität unter „Managed Care“

In Puncto medizinische Versorgungs-Qualität ist naheliegend, dass eine neu an Kosten und Ertrag (bei MC Effizienz genannt) orienterte medizinische Versorgung wie unter „Managed Care„-Bedingungen überall dort zu einer besonderen Bedrohung für die medizinische Qualität wird, wo die Behandlung besonders teuer und die Erfolgs- (Gewinn-) Aussichten besonders niedrig sind:

bei chronisch kranken Patienten mit unsicherer Prognose und/oder Komplikationen sowie bei
psychisch kranken Menschen

Die Versorgung psychisch kranker Menschen unter „Managed Care“

Bereits ohne die strategische Ressourcenverknappung durch „Managed Care“ besteht z. B. heute selbst in der finanziell vergleichsweise sehr gut situierten Schweiz eine deutliche Unterversorgung in der ambulanten Betreuung psychiatrischer Patienten. Dies aus vier Gründen:

Weil erstens viele psychisch kranke Menschen sich scheuen, wegen pychischer Probleme überhaupt einen Arzt zu konsultieren, die Schwelle zur psychiatrischen Behandlung deshalb deutlich höher ist als bei somatischen Leiden (Stichwort:Scham).
Weil Hausärzte oft selber eine Scheu, Skepsis oder sogar Abneigung gegenüber dem Fachgebiet Psychiatrie haben und/oder oft überzeugt sind, die psychischen Beschwerden ihrer Patienten selber ausreichend gut behandeln zu können (Depressionen z. B. werden oft unterschätzt, gar nicht erkannt oder lange Zeit falsch behandelt, z. B. mit Tranquilizern oder unterdosierten Standard-Antidepressiva, bevor dann (auch nicht immer) eine Überweisung zum Facharzt erfolgt ) (Stichwort: Selbstüberschätzung)
Weil die besonderen und allgemein oft schwer verständlichen/nachvollziehbaren Beschwerden und Behinderungen psychisch kranker Menschen gegenüber Krankenkassen, Gesundheitspolitikern, Arbeitgebern, Behörden und sozialem Umfeld gleichermassen schwer kommunizierbar sind (Stichwort: Empathiemangel).
Weil aus all diesen Gründen das Berufsfeld des Psychiaters für viele junge Ärzte gemessen am Aufwand eher unattraktiv ist und bevorzugt andere Fachrichtungen angestrebt werden (Stichwort: Psychiater-Mangel )

In Ländern mit „Managed Care„-Versorgung ist psychisch kranken Menschen der freie Zugang zum Psychiater oder Therapeuten ihres Vertrauens durch ein sogenanntes „Gate-Keeping“ verschlossen. In Holland gibt es z. B. überhaupt keine niedergelassenen Psychiater mehr, psychisch kranke Menschen erfahren ärztliche Hilfe dort nur noch im Krankenhaus!

Links zum Thema „Managed Care“:

www.sozialinfo.ch (Eine kurze, prägnante Beschreibung der Prinzipien von „Managed Care“)
www.psychiatriegespraech.com/glossar/managed_care.php (Erweiterte Definition Managed Care)
https://www.medblog.franzengels.ch/managed-care-docs/ (Textsammlung zu Managed Care)
www.psica.ch (Schweizer Verein niedergelassener Psychiater, der sich für den Erhalt des freien Zugangs zum Psychiater einsetzt und auf seiner Webseite eine grosse Textsammlung zum Thema „Managed Care“ in verschiedenen Ländern bereit hält)